Используем средства ОМС правильно
Медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную помощь, согласно соответствующим программам. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования проводят проверки использования таких средств. Однако не всегда проверяемые согласны с контролерами. Спорные вопросы решает суд.
О. Б. ВОРОБЬЕВА, аудитор
Материальная помощь
Учреждение выплачивало своим работникам за счет средств ОМС материальную помощь в связи со смертью близкого родственника, с трудным финансовым положением, с рождением детей.
Фондом ОМС (далее — Фонд) в отношении учреждения проведена плановая контрольная проверка использования средств обязательного медицинского страхования. В ходе проверки установлено, что в нарушение подпункта 5 пункта 2 статьи 20 Закона от 29 ноября 2010 г. № 326‑ФЗ«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон № 326‑ФЗ), договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС учреждением за счет средств ОМС производились выплаты, являющиеся дополнительными социальными гарантиями, не предусмотренными законодательством.
Не согласившись с выводами Фонда, отраженными в акте плановой комплексной проверки, учреждение обратилось в арбитражный суд.
Отказывая в удовлетворении требований заявителя, суды первой и апелляционной инстанций, в том числе руководствуясь положениями статей 10, 28, 30, 35, 38, 147 Бюджетного кодекса, статьи 144 Трудового кодекса, нормами Закона № 326‑ФЗ, пунктами 158, 158.1, 158.3 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. № 158н, пришли к выводу об отсутствии правовых оснований для признания акта плановой комплексной проверки в оспариваемой части недействительным.
Суд кассационной инстанции, поддержавший вывод судов двух инстанций, исходил из положений норм материального права, указанных в судебных актах, и обстоятельств дела.
Судами установлено, материалами дела подтверждено и сторонами не оспаривается, что на основании заявлений сотрудников учреждением за счет средств ОМС были произведены выплаты материальной помощи в связи со смертью близкого родственника, с трудным финансовым положением, с рождением детей.
Данные выплаты были предусмотрены коллективным договором, действующим в проверяемом периоде, Положением об оплате труда.
По мнению заявителя, спорная материальная помощь обоснованно выплачена сотрудникам учреждения за счет средств ОМС, так как основным источником его доходов являются средства ОМС, структура тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда и прочие выплаты; в бухгалтерском учете расходы на выплату материальной помощи были отражены по подстатье 211 «Заработная плата».
Проанализировав положения коллективного договора, тарифные соглашения в системе ОМС, суды обоснованно указали, что спорные выплаты являются дополнительной социальной гарантией, не предусмотренной законодательством (помимо льгот, предоставляемых согласно действующему законодательству), и не являются вознаграждением за труд, так как не зависят от квалификации работника, сложности, количества, качества и условий выполняемой работы.
Следовательно, расходы заявителя на выплаты такой материальной помощи не могут быть расходами на заработную плату, предусмотренную действующей системой оплаты труда, и не включены в структуру тарифа на оплату медицинской помощи, предусмотренную пунктом 7 статьи 35 Закона № 326‑ФЗ, базовой и территориальной программами ОМС (решение Арбитражного суда Алтайского края от 16 декабря 2020 г. по делу № А03-10489/2019, постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 7 апреля 2021 г. № 7АП-1076/21(1), 07АП-1076/21(2) и постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округаот 6 июля 2021 г. № Ф04-3906/2021 по тому же делу).
Верховный суд России отказал в передаче кассационной жалобы для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного суда (определение от 1 ноября 2021 г. № 304-ЭС21-19590).
Единовременное пособие при выходе на пенсию
По результатам проверочных мероприятий территориальным фондом ОМС установлен факт использования учреждением средств обязательного медицинского страхования не по целевому назначению, выразившегося в выплате единовременного пособия при выходе на пенсию за счет средств ОМС.
Арбитражный суд Камчатского края рассмотрел три дела о таких выплатах (решения Арбитражного суда Камчатского края от 12 ноября 2021 г. по делу № А24-3764/2021, от 3 ноября 2021 г. по делу № А24-3884/2021, от 14 октября 2021 г. по делу № А24-3739/2021).
Постановлением правительства субъекта России утверждено положение о порядке и условиях осуществления выплаты единовременного пособия работникам государственных образовательных учреждений, учреждений культуры и искусства, физической культуры и спорта, здравоохранения, социального обслуживания, находящихся в ведении субъекта, и муниципальных образовательных учреждений, финансируемых из краевого бюджета, при их выходе на пенсию, устанавливающее расходные обязательства данного субъекта России по выплате единовременного пособия (далее — Положение).
В соответствии с Положением выплата единовременного пособия осуществляется в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных на эти цели на соответствующий финансовый год. Этот документ принят в соответствии с вышеназванными нормативными актами в связи с установлением дополнительных гарантий для работников государственных учреждений при выходе на пенсию с указанием источника финансирования: средства бюджета субъекта России.
Учреждением произведена выплата единовременных пособий при выходе работников на пенсию за счет средств ТФОМС.
Вместе с тем указанная выплата не предусмотрена законодательством (помимо льгот, предоставляемых действующим законодательством) и не относится к вознаграждению за труд, поскольку не зависит от квалификации работника, сложности, количества, качества и условий труда. При этом источником выплат единовременного пособия при выходе на пенсию работников медицинских учреждений на территории субъекта в силу прямого нормативного предписания являются средства бюджета субъекта.
Таким образом, выплата данного вида пособий является дополнительной социальной гарантией, в связи с чем не может производиться за счет средств ОМС.
Довод заявителя о том, что структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя выплату единовременного пособия при выходе работника на пенсию, подлежит отклонению, так как в силу целевого характера средства ОМС не могут являться источником возмещения всех затрат медицинской организации, а только в случаях, прямо предусмотренных законодательством.
Суд пришел к выводу, что в данном случае имеет место расходование средств ОМС на цели, не предусмотренные структурой тарифа, установленной пунктом 7 статьи 35 Закона № 326‑ФЗ, территориальной программой, что верно квалифицировано ТФОМС как нецелевое расходование средств обязательного медицинского страхования.
Распределение отпускных
При проверке у организации средств ОМС территориальное отделение ФОМС выявило нарушение, выразившееся в выплате отпускных за счет средств ОМС работникам, не принимавшим участия в оказании услуг в системе обязательного медицинского страхования. Организация отказалась возместить средства по акту проверки. Фонд обратился в суд.
Перечисление начислений на ФОТ и выплата отпускных за период работы сотрудников по платным услугам, не принимавшим участия в оказании услуг в системе обязательного медицинского страхования, является использованием средств ОМС не по целевому назначению.
В соответствии с пунктом 2 статьи 139 Трудового кодекса при расчете средней заработной платы учитываются все предусмотренные системой оплаты труда виды выплат, применяемые у соответствующего работодателя независимо от источников этих выплат. Аналогичная норма установлена пунктом 2 Положения об особенностях порядка исчисления средней заработной платы, утвержденного постановлением Правительства России от 24 декабря 2007 г. № 922.
Следует учитывать, что обязательства, возникающие в связи с выплатой среднего заработка, относятся сразу к нескольким видам деятельности, финансовое обеспечение которых осуществляется из разных источников — средств ОМС, средств от платной деятельности, бюджетных средств.
Статьями 28 и 38 Бюджетного кодекса определен принцип адресности и целевого характера бюджетных средств, который предполагает выделение этих средств в распоряжение конкретных получателей с указанием цели их использования. Получатель бюджетных средств обеспечивает результативность, целевой характер использования предусмотренных ему бюджетных ассигнований (ст. 162 БК РФ).
Отнесение всей суммы отпускных выплат к деятельности по ОМС противоречит приведенным выше принципам бюджетного законодательства.
Пунктом 6 статьи 15 Закона № 326‑ФЗ установлена обязанность медицинских организаций вести раздельный учет по операциям со средствами ОМС.
Таким образом, части среднего заработка, относящиеся к различным видам деятельности, рассчитываются пропорционально сумме средств по различным источникам, учитываемым при расчете данных выплат (решение Арбитражного суда Самарской области от 20 сентября 2021 г. по делу № А55-19578/2021).
Частичная оплата оборудования
При проведении проверок территориальным фондом ОМС было выявлено приобретение оборудования стоимостью свыше 100 000 рублей, в том числе до 100 000 рублей — за счет средств ОМС, оставшуюся сумму — за счет другого источника.
Фонд пришел к выводу, что согласно пункту 7 статьи 35 Закона от № 326‑ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до 100 000 рублей за единицу. Средства ОМС не могут быть использованы медицинскими организациями на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью свыше 100 000 рублей за единицу.
Арбитражный суд Костромской области в решении от 4 октября 2021 г. по делу № А31-11108/2021 и Арбитражный суд Нижегородской области от 27 сентября 2021 г. по делу № А43-21514/2021 поддержали территориальные фонды ОМС.
Согласно пункту 7 раздела 1 «Формирование территориальной программы государственных гарантий» письма Минздрава России от 21 декабря 2018 г. № 11-7/10/1-511 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов», разделу 5 «Особенности формирования территориальной программы за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов» письма Минздрава России от 24 декабря 2019 г. № 11-7/И/2-12330 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданами медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» расходы в части приобретения основных средств стоимостью свыше 100 000 рублей за единицу не включаются в состав тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, так как осуществляются за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов.
Таким образом, определены источники расходов на приобретение основных средств медицинской организацией: менее 100 000 рублей за единицу — средства ОМС, свыше 100 000 рублей за единицу — бюджетные ассигнования соответствующих бюджетов.
Понятие «софинансирование» покупки дорогостоящего оборудования за счет средств ОМС (в пределах 100 000 руб.) и иных источников дохода структурой тарифа на оплату медицинской помощи действующим законодательством не предусмотрено.
Учреждение не имело законных оснований приобретать за счет средств территориальной программы ОМС основные средства стоимостью свыше 100 000 рублей за единицу, а потому расходы на приобретение таких основных средств за счет средств ОМС признаются нецелевыми в полном объеме стоимости этих основных средств, а не только в части, превышающей 100 000 рублей.
Утилизация оборудования
Территориальный фонд ОМС посчитал утилизацию оборудования за счет средств ОМС нецелевым использованием. Учреждение не согласилось с данным выводом и обратилось в арбитражный суд.
Учреждение утилизировало компьютерное оборудование за счет средств обязательного медицинского страхования, приобретенное за счет бюджетных средств, которое было размещено в кабинетах медицинских работников (компьютеры и периферийное оборудование) и коридорах (мониторы) поликлиники и использовалось в рамках оказания медицинской помощи только пациентам в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
В частности, компьютеры и периферийное оборудование применялись для ведения медицинской документации в электронном виде, мониторы — для информирования пациентов, а также функционирования системы электронной очереди в рамках оказания медицинской помощи пациентам.
Необходимость утилизации указанного оборудования обусловлена требованием замены на аналогичное новое оборудование, которое в настоящее время также используется в рамках оказания медицинской помощи только пациентам в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Распоряжением Правительства России от 31 декабря 2020 г. №
В соответствии с Положением о порядке согласования решений о списании объектов основных средств, принадлежащих на праве оперативного управления государственным учреждениям субъекта России, государственное учреждение не позднее двух месяцев со дня согласования решения о списании движимого имущества, утратившего свои потребительские свойства вследствие физического или морального износа, обязано представить в уполномоченный орган:
- документы, подтверждающие принятие к бухгалтерскому учету имущества, остающегося у государственного учреждения после разборки, утилизации (ликвидации) основных средств;
- документы, подтверждающие отчуждение отходов производства и потребления, образовавшихся в результате разборки, утилизации (ликвидации) основных средств.
Важными фактами, влияющими на допустимость использования средств обязательного медицинского страхования для оплаты работ по разборке и утилизации списанной техники, являются:
- использование рассматриваемого оборудования для оказания медицинской помощи только пациентам в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования;
- необходимость демонтажа с последующей утилизацией обусловлена требованием замены имеющегося оборудования на аналогичное новое оборудование.
Действующее законодательство не предусматривает возможности самостоятельной утилизации отходов собственником, а пункт 4 статьи 24.7 Закона от 24 июня 1998 г. № 89‑ФЗ «Об отходах производства и потребления» прямо указывает, что собственники твердых коммунальных отходов обязаны заключить договор на оказание услуг по обращению с твердыми коммунальными отходами с региональным оператором, в зоне деятельности которого образуются твердые коммунальные отходы и находятся места их накопления, что обосновывает необходимость заключения учреждением договора на выполнение работ по разборке и утилизации списанной техники.
Суд согласился с позицией учреждения, которое считает указанные расходы учтенными в структуре тарифа на оплату медицинской помощи и, соответственно, осуществление расходов на утилизацию указанного имущества за счет средств обязательного медицинского страхования обоснованным, и вынес решение в пользу учреждения (решение Арбитражного суда Тюменской области от 14 сентября 2021 г. по делу № А70-14049/2021).
Командировочные расходы
Согласно локальному акту учреждения в соответствии с постановлением субъекта России принято Положение о служебных командировках, в котором установлено, что при командировках по России (кроме городов Москвы и Санкт-Петербурга) размер суточных составляет 100 рублей за каждый день нахождения в командировке; при командировках в города Москву и Санкт-Петербург — 200 рублей за каждый день нахождения в командировке. При командировках по России по найму жилья во время командировки (при наличии подтверждающих документов) возмещение производится по фактическим расходам по всем источникам финансирования, кроме субсидии на выполнение госзадания. В рамках субсидий на выполнение госзадания — по фактическим расходам, но не более 550 рублей в сутки. При отсутствии документов, подтверждающих эти расходы, — 12 рублей в сутки.
Проверяющие территориального фонда ОМС сочли расходы на служебные командировки в города Москву и Санкт-Петербург с превышением размеров (в части суточных и по найму жилого помещения), установленных постановлением субъекта России, за счет средств ОМС нецелевыми, что и отразили в Акте проверки.
Учреждение не согласилось с проверяющими и обратилось в суд.
Как следует из материалов дела, при установлении в локальных актах организации и выплате повышенных размеров возмещения расходов на служебные командировки за счет средств обязательного медицинского страхования заявитель превысил полномочия, предоставленные ему вышеуказанными нормами действующего законодательства. Это повлекло использование средств ОМС не по целевому назначению — согласно постановлению субъекта России расходы на служебные командировки, превышающие установленные размеры, при условии, что они произведены работником с разрешения или ведома работодателя, возмещаются организациями за счет экономии средств, выделенных из бюджета субъекта России. При этом согласно постановлению субъекта России учреждение вправе установить в локальных нормативных актах расходы на служебные командировки в повышенном размере также за счет средств от иной приносящей доход деятельности.
В соответствии с Законом № 326‑ФЗ средства, получаемые медицинскими организациями, осуществляющими медицинскую деятельность в системе ОМС, за оказание медицинских услуг застрахованным лицам от страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование этих лиц, являются средствами целевого финансирования (ст. 14, 38, 39 Закона № 326‑ФЗ).
Доводы заявителя не могут быть признаны обоснованными, поскольку средства ОМС в силу их целевого характера не являются источником возмещения всех затрат медицинской организации, а служат источником финансового обеспечения расходов медицинских организаций в пределах и на условиях, прямо предусмотренных законодательством.
Суд поддержал фонд ОМС и отказал учреждению в заявленных требованиях (решение Арбитражного суда Республики Коми от 7 августа 2020 г. по делу № А29-411/2020). Суды высшей инстанции оставили решение без изменения (постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 6 ноября 2020 г. № 02АП-6877/2020 по делу № А29-411/2020, постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 9 марта 2021 г. № Ф01-446/2021 по делу № А29-411/2020). Верховный суд России в определении от 31 мая 2021 г. № 301-ЭС21-9779 отказал учреждению в передаче кассационной жалобы для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного суда России.