Управление через систему: как развивается ТФОМС Кузбасса

И. В. Пачгин

Когда заходит речь об обязательном медицинском страховании, чаще всего вспоминается полис, запись к врачу, сроки ожидания приема. Однако за всем этим стоит сложная управленческая система, в которой соединяются финансы, организация медицинской помощи, контроль ее качества, защита прав застрахованных и цифровые технологии. От того, насколько эффективно эта система настроена, зависит и финансовая стабильность в здравоохранении, и то, насколько своевременно человек получит необходимую медицинскую помощь.

Кузбасс в этом вопросе занимает особое место. О том, что из той истории работает сегодня, как фонд справляется с постоянно меняющейся средой и что определяет его развитие, — разговор с директором ТФОМС Кемеровской области — Кузбасса Игорем Вадимовичем Пачгиным, кандидатом медицинских наук.

— Игорь Вадимович, Кузбасс считается одним из регионов, где страховая медицина начала формироваться раньше многих других субъектов страны. Насколько этот опыт влияет на работу системы сегодня?

Я бы сказал, что он влияет не столько на отдельные механизмы, сколько на саму логику управления. Кемеровская область действительно была среди первопроходцев. Еще в 1988–1989 годах регион участвовал в пилотном эксперименте по внедрению нового хозяйственного механизма в здравоохранении. Тогда создавались территориальные медицинские объединения, применялись подушевые нормативы финансирования, медицинские организации получали финансовую самостоятельность, а оплата шла за фактически оказанную помощь с учетом ее качества. По сути, это был прообраз тех подходов, которые в дальнейшем стали базовыми для системы ОМС.

В феврале 1992 года в Кузбассе было введено обязательное медицинское страхование, а 22 июня 1993 года был создан территориальный фонд ОМС.

Рисунок 1.  Система ОМС Кузбасса: ключевые показатели 2025 года

Если говорить о том, что из того периода сохраняет актуальность сегодня, то это прежде всего базовый принцип: деньги должны следовать за пациентом и достигать конкретного результата — качественно оказанной медицинской помощи. На первый взгляд это выглядит просто, но на практике за этим стоит сложная управленческая задача. Именно поэтому, выстраивая и совершенствуя современную систему управления, мы опираемся на свой накопленный опыт. Ключевые показатели системы ОМС Кузбасса на 2025 год приведены на рисунке 1.

— В таких условиях вопрос управляемости становится ключевым. Как выстраивается управление в фонде, чтобы система не переходила в режим ручного реагирования?

Для нас принципиально важным является уход именно от ручного управления. Это не означает отказ от принятия оперативных решений, без них невозможно. Но если организация все время живет только в режиме реакции на текущие сигналы, она теряет устойчивость.

Поэтому мы выстраиваем работу фонда на основе процессного подхода. Все ключевые направления — финансирование ОМС, организация обязательного медицинского страхования, защита прав застрахованных, контрольно-ревизионная деятельность, информирование населения — рассматриваются не как изолированные друг от друга функции, а как процесс их взаимодействия между собой с предсказуемым результатом, ответственностью исполнителей и системой показателей.

В основе — цикл PDCA: планируй, делай, проверяй, действуй. Его ценность не в терминологии, а в том, что он задает дисциплину управления. Мы определяем цели в области качества на три года вперед, ежегодно актуализируем и декомпозируем их до каждого подразделения. Каждый руководитель знает, каких результатов от него ждут, и отчитывается об их достижении по конкретным показателям — ежеквартально и по итогам года.

В ТФОМС Кузбасса работает система управления рисками. Мы используем SWOT-анализ (метод анализа, заключающийся в выявлении факторов внутренней и внешней среды организации и разделении их на четыре категории: Strengths (сильные стороны), Weaknesses (слабые стороны), Opportunities (возможности), Threats (угрозы)) не как формальный документ, а как реальный рабочий инструмент, руководители подразделений регулярно вносят информацию об изменениях во внутренней и внешней среде. Это позволяет увидеть угрозы раньше, чем они становятся проблемами.

Управляемость системы определяется не количеством инструментов, а тем, насколько они реально используются при принятии решений.

— В фонде уже двенадцать лет действует система менеджмента качества (СМК). Что она реально дает?

Наверное, ключевой вопрос здесь в том, как именно организация воспринимает систему качества. Если как внешнее требование или набор документов, она быстро превращается в формальность. Если как инструмент самонастройки — ситуация меняется.

Первое, что дает СМК, — необходимость описать свою деятельность честно и подробно. Когда процессы формализованы, определены входы, выходы, критерии результата, организация начинает лучше понимать свою деятельность. Очень часто на этом этапе становятся видны те моменты, которые раньше казались очевидными, но на практике были недостаточно четко определены.

Второе — работа с несоответствиями. Любое отклонение фиксируется, анализируется и отрабатывается, что позволяет понять его причину и предпринять меры, чтобы оно больше не повторялось.

Отдельно отмечу систему 5S (система организации и рационализации рабочего места (рабочего пространства), один из инструментов бережливого производства). Она нередко воспринимается как история про порядок на рабочем столе, но на самом деле она про отношение к работе. Когда человек умеет организовать свое пространство, он иначе организует и упорядочивает свои рабочие процессы.

Наша СМК сертифицирована по ГОСТ Р ИСО 9001-2015, нынешняя редакция Руководства по качеству — восьмая за двенадцать лет. Восемь пересмотров — это живой документ с учетом опыта практической деятельности.

— ТФОМС управляет весьма значительными средствами. Как выглядит финансовая картина системы ОМС Кузбасса сегодня?

Система ОМС Кузбасса — это сложный финансовый механизм, в котором каждый рубль должен достичь конкретного результата. В 2025 году бюджет фонда по доходам составил 63,2 млрд рублей, что на 14% больше, чем годом ранее. Территориальная программа ОМС (ТПОМС), что непосредственно финансирует медицинскую помощь жителям Кузбасса, утверждена в объеме 61,4 млрд рублей. Фактически направлено 61,6 млрд рублей, то есть исполнение составило 100,4%. Дополнительные средства получены за счет дохода от размещения временно свободных средств. В 2025 году он составил 361,2 млн рублей, это на треть больше, чем в 2024-м.

По итогам 2025 года стимулирующие выплаты за достижение показателей результативности получили 43 медицинские организации на общую сумму 74,4 млн рублей.

В 2025 году за счет средств нормированного страхового запаса сформировано 137,2 млн рублей. На профессиональную подготовку направлено 16 млн рублей — ее прошли 2290 медицинских работников. На приобретение 13 единиц медицинского оборудования — 103,9 млн рублей, на ремонт еще 13 единиц — 17,3 млн рублей. Структура финансирования медицинской помощи за 2025 год представлена на рисунке 2.

Рисунок 2

— Насколько цифровизация сегодня меняет роль фонда?

Роль фонда объективно становится шире, потому что цифровизация меняет сами требования к управлению системой ОМС. Если раньше значительная часть работы была сосредоточена на организационном и финансовом сопровождении, то сегодня возрастает значение аналитики, интеграции данных, настройки цифровых маршрутов, мониторинга в режиме реального времени.

К 2024 году фондом получен 21 патент на программные продукты собственной разработки. Это инструменты, созданные под конкретные задачи системы ОМС Кузбасса. Такой подход дает гибкость и независимость от внешних поставщиков.

В 2025 году разработан алгоритм контроля порядка оказания медицинской помощи и информационного сопровождения отдельных категорий ветеранов боевых действий. Продолжается планомерное импортозамещение программного обеспечения и вычислительной техники.

Быстрыми темпами идет внедрение Государственной информационной системы обязательного медицинского страхования (ГИС ОМС).

Цифровизация в данном случае — это сокращение дистанции между исходными данными и принятым решением. Чем быстрее, точнее и масштабнее мы видим и анализируем массив информации, тем эффективнее можем действовать в интересах застрахованных лиц. Современные программные продукты ТФОМС Кузбасса на рисунке 3.

Рисунок 3. Собственные программные продукты тфомс Кузбасса

— ТФОМС Кузбасса является пилотной площадкой по внедрению управленческих сервисов ГИС ОМС. Что это дает застрахованным и что пока остается сложным?

Это уровень работы с данными, который нужен не пациенту напрямую, а тем, кто управляет системой здравоохранения и ОМС. Данные сервисы позволяют видеть ситуацию шире — где возникают перегрузки, где есть задержки, где не хватает эффективности, где можно заранее заметить риск. По сути, это аналитические инструменты, которые помогают принимать более точные решения не после возникновения проблемы, а раньше.

Именно поэтому пилотный проект для нас важен и ТФОМС Кузбасса участвует в его практической отработке. Мы одними из первых проверяем, как эти сервисы работают в реальных условиях, что дает результат, что требует настройки, какие решения можно будет тиражировать на другие регионы. Это серьезная ответственность, потому что пилот — это не только новые возможности, но и большая и трудная практическая работа.

Наша роль в этом процессе очень конкретная. Мы обеспечиваем интеграцию региональной информационной системы с федеральной ГИС ОМС, сопровождаем медицинские организации, помогаем с подключением, настройкой и организацией работы, участвуем в доработке решений в рамках своей компетенции. Иначе говоря, наша задача — сделать так, чтобы цифровые инструменты реально работали на систему и в конечном итоге — на пациента.

Конечно, сложности тоже есть. Любой пилотный проект — это настройка новых процессов, обучение специалистов, согласование разных информационных систем, решение технических вопросов. Но именно такая работа позволяет не просто пользоваться цифровыми инструментами, а делать их действительно полезными, в том числе для практического здравоохранения и пациентов.

— Игорь Вадимович, за любой системой стоят люди. Расскажите, пожалуйста, про команду ТФОМС.

За словами «команда фонда» легко спрятаться. Но у нас это люди, многих из которых в Кузбассе знают в лицо и узнают по голосу. Специалисты, которые выходят на прямой контакт с жителями, участвуют в эфирах на радио и телевидении, отвечают на вопросы горячей линии, проводят различные информационные и тематические встречи с населением региона. Объясняют, как работает цифровой полис, что делать, если не удается записаться к врачу, как пройти диспансеризацию, куда обращаться, если возник спорный вопрос. И это не кабинетная история, а живая работа. В фонде есть сотрудники, которые работают в системе ОМС Кузбасса по десять, двадцать, тридцать лет. Это огромная ценность, когда люди имеют большой опыт и специальные знания.

В нашем фонде работают люди с разными биографиями и разными интересами. У нас есть мастера спорта и кандидаты в мастера — по плаванию, легкой атлетике, парусному спорту. Есть действующие чемпионы Кузбасса по зимнему плаванию и те, кто сплавляется по рекам, ходит в горы, занимается дайвингом, накатывает сотни километров на мотоцикле за сезон. Мы проводим совместные спортивные мероприятия, это наша традиция, которая сближает людей в неформальной обстановке и способствует укреплению корпоративного духа.

И еще один важный штрих. Среди наших сотрудников есть люди, для которых тема СВО — личная история. Наш коллега сейчас выполняет боевые задачи в зоне специальной военной операции, удостоен высокой государственной награды — медали Георгия Жукова. У некоторых сотрудников там родные. Часть сотрудников занимается адресной благотворительностью в поддержку военнослужащих и их семей по собственной инициативе, без лишней огласки.

И конечно, в преддверии Дня победы не могу не сказать о главном. Для нас это особый праздник. Это день памяти, благодарности и уважения к тем, кто защитил нашу страну, кто прошел через тяжелейшие испытания, кто отстоял право на жизнь будущих поколений. Поэтому от всей души хочется поздравить ветеранов, тружеников тыла, семьи защитников Отечества, участников специальной военной операции и всех жителей России с наступающим 9 Мая. Пожелать мира, здоровья, сил и уверенности в завтрашнем дне. И конечно, чтобы память о подвиге, о стойкости, о цене Победы оставалась для всех нас живой. Мы помним. И работаем в том числе ради того, чтобы в наше время каждый участник СВО получил достойную медицинскую помощь.

— И последнее. Какие вызовы стоят перед фондом сегодня и что вы считаете главными приоритетами развития?

Вызовов достаточно. Это изменения законодательства, новые способы оплаты медицинской помощи, расширение видов помощи, финансируемых за счет средств ОМС, новые требования к контролю качества. Каждое изменение — это перестройка процессов, обновление программного обеспечения, переобучение людей. К этому добавляется демографическая нагрузка, кадровый дефицит в здравоохранении, и все это напрямую влияет на систему ОМС.

Говоря о приоритетах развития, я бы выделил четыре взаимосвязанных направления. Первое — финансовая устойчивость системы ОМС. Без нее невозможно говорить ни о доступности помощи, ни о ее качестве, ни о развитии. В 2025 году нам удалось исполнить бюджет с превышением плана по финансированию территориальной программы обязательного медицинского страхования, улучшить баланс межтерриториальных расчетов. Этот вектор необходимо удерживать.

Второе — цифровая трансформация. Переход к безбумажным, прозрачным и управляемым процессам, развитие электронных сервисов как для застрахованных, так и для медицинских организаций. Мы проводим исследование оценки деятельности ТФОМС со стороны медицинских организаций и страховых компаний — это важная точка обратной связи.

Третье — повышение качества медицинской помощи и развитие экспертной работы, в том числе за счет привлечения специализированных организаций с широким спектром профилей врачей-экспертов из разных городов России.

Четвертое, и я считаю это принципиальным, — сохранение и развитие команды фонда. Тридцать с лишним лет работы дают нам уверенность в том, что система ОМС Кузбасса состоялась. Теперь наша задача — сделать так, чтобы она продолжала развиваться, отвечая на запросы времени и не теряя накопленного. Мы готовы делиться опытом и всегда открыты к диалогу.

Рисунок 4. Стратегические приоритеты тфомс Кузбасса

Систему обязательного медицинского страхования обычно человек вспоминает тогда, когда сталкивается с необходимостью получить медицинскую помощь или защитить свое право. Но именно в этом и состоит ее особенность. Чем лучше она выстроена, тем менее заметна как отдельный механизм и тем более ощутима в результате. Стратегические приоритеты ТФОМС Кузбасса представлены на рисунке 4.

Опыт ТФОМС Кузбасса показывает, что устойчивость системы обязательного медицинского страхования формируется там, где есть сочетание управленческой дисциплины, точной настройки процессов, готовности к изменениям и понимания, что за любой схемой, регламентом или информационной системой в конечном счете стоит человек и его право на получение профилактической и (или) медицинской помощи.