Менеджмент в здравоохранении

О. Б. Воробьева

Задачи менеджмента (управления, организации) возникают в любом учреждении. В учреждении здравоохранения они особенно важны, так как касаются вопросов здоровья и жизни граждан государства.

О. Б. ВОРОБЬЕВА, аудитор

Согласно экономическому словарю «менеджмент» — это совокупность принципов, методов и средств управления, используемых для повышения эффективности производства и увеличения доходности.

Менеджмент учреждений государственного сектора, кроме того, включает эффективное использование бюджетных средств, средств субсидий.

Вопросы менеджмента в здравоохранении настоящего времени приобретают больший смысл еще и потому, что развитие, реформа законодательства в отрасли происходят в условиях рыночных отношений, когда роль руководителя поднимается на новый уровень.

Нужды общества в определенных услугах здравоохранения определяются запросами потребителей (пациентов). Меняется тип управления, который теперь диктует иные требования к подготовке кадров (расширение объема знаний, повышение квалификации работников, повышенное внимание к пациентам), правовому регулированию финансово-хозяйственной деятельности, ценообразованию услуг по приносящей доход деятельности, созданию партнерских отношений с контрагентами и др.

Грамотное управление учреждением здравоохранения заключается в способности руководителя учреждения вести его к цели, ради которой оно создано, с наименьшими затратами и максимальным результатом.

Основными функциями в управлении являются:

• выбор цели (задач для ее достижения);
• определение средств для ее выполнения (трудовые, материальные ресурсы);
• контроль исполнения.

Управляем через ПФХД (смету доходов/расходов)

При осуществлении финансово-хозяйственной деятельности учреждения можно выделить существенные направления:

• обеспечение здоровья и жизни работников (в том числе создание социально-психологического климата);
• финансовое руководство;
• обеспечение сохранности имущества;
• техническое сопровождение (обслуживание имущества);
• административно-хозяйственное руководство.

Для реализации указанных направлений необходимо провести аналитику свершившихся фактов хозяйственной жизни, предвидеть перспективу (включая развитие), организовать осуществление намеченной программы действий.

Вертикаль менеджмента учреждения сектора государственного управления представляет собой следующую структуру и соответствующие ей задачи:

высшее руководство

1. Определяет цели;

2. Формирует организационную структуру;

3. Распределяет стратегические ресурсы;

4. Управляет полученной прибылью после уплаты налогов и обязательных платежей (в бюджетном и автономном учреждениях);

руководитель подразделения:

1. Распределяет полученное задание между работниками подразделения, принимает решение на уровне компетенции;

2. Контролирует и координирует работу согласно поставленной задаче.

Менеджмент в учреждениях здравоохранения предполагает оказание услуг, создание и выпуск медикаментов (экстемпоральные лекарственные средства), предметов медицинского назначения как в рамках государственного (муниципального) задания, так и сверх него, с учетом:

• повышения качества предоставляемых услуг населению;
• расширения предоставляемых услуг без потери качества, доступности;
• применения новых технологий, медицинского оборудования при работе с пациентами;
• правовой защищенности управленческого решения.

Инструментом для выполнения поставленных руководством задач выступает план финансово-хозяйственной деятельности (ПФХД) (смета доходов/расходов), где отражаются предполагаемые доходы, распределение ресурсов.

Согласно приказу Минфина России от 28 июля 2010 г. № 81н «О требованиях к плану финансово-хозяйственной деятельности государственного (муниципального) учреждения» ПФХД составляется на финансовый год, в случае если закон (решение) о бюджете утверждается на один финансовый год, либо на финансовый год и плановый период, если закон (решение) о бюджете утверждается на очередной финансовый год и плановый период.

В соответствии с приказом Минфина России от 20 ноября 2007 г. № 112н «Об Общих требованиях к порядку составления, утверждения и ведения бюджетных смет казенных учреждений» смета составляется на основании доведенных до учреждения в установленном порядке лимитов бюджетных обязательств по расходам бюджета на принятие и (или) исполнение бюджетных обязательств по обеспечению выполнения функций учреждения на период одного финансового года, включая бюджетные обязательства по предоставлению бюджетных инвестиций и субсидий юридическим лицам (в том числе субсидий бюджетным и автономным учреждениям), субсидий, субвенций и иных межбюджетных трансфертов.

На стадии формирования ПФХД (сметы доходов/расходов) необходим большой объем финансовых показателей, дающий обоснование расходов по каждому виду финансового обеспечения и виду расхода. ПФХД (смета доходов/расходов) — основной документ, на основании которого осуществляется финансовая деятельность учреждения. В связи с этим важно учесть нюансы и особенности перспективы развития учреждения на этапе планирования.

Структура предполагаемых доходов бюджетного (автономного) учреждения, доведенных лимитов бюджетных обязательств казенного учреждения позволяет регулировать источники финансового обеспечения предполагаемых расходов.

В рамках управленческого учета, на этапе формирования планов необходимо назначить по каждому направлению хозяйственной деятельности ответственного работника (исполнителя), срок исполнения подготовки обосновывающих материалов (срок представления в финансовое управление), определить форму представления обосновывающих материалов (на бумажном носителе, в форме электронного документа). Указанное движение внутренних документов целесообразно отразить в графике документооборота управленческого учета (порядке взаимодействия между структурными подразделениями).

Кроме того, необходимо провести системный анализ:

• по видам финансового обеспечения;
• план/факт по источникам финансового обеспечения;
• доходной части по подразделениям;
• видовой анализ расходов;
• сравнительный анализ по годам (соответствующим периодам) в разрезе доходов и расходов, источников финансового обеспечения, иного.

Системный анализ исполнения ПФХД (сметы доходов/расходов) позволяет своевременно скорректировать финансовые показатели доходной (в части бюджетных (автономных) учреждений) и расходной части.

При этом применение технических средств (программных продуктов) в управленческом учете значительно облегчает (расширяет) возможности не только анализа полученной информации, но и принятия управленческих решений, особенно при изменении финансовой ситуации (сокращение финансирования, недополучение доходов от приносящей доход деятельности).

Целью проведения анализа исполнения планов является оценка полноты использования финансовых ресурсов учреждения, выявление причин отклонения, в том числе норм использования материальных ресурсов (при наличии).

Анализ по видам финансового обеспечения предполагает анализ доходной части ПФХД (субсидии на выполнение государственного задания, финансирование по программе ОМС, субсидии на иные цели, приносящая доход деятельность, иные), включая сроки обеспечения, что позволяет осуществлять их контроль.

Анализ план/факт по источникам финансового обеспечения позволяет планомерно расходовать поступающие денежные средства.

Видовой анализ предполагает анализ структуры затрат (выплат) по источникам финансового обеспечения, зарезервированных денежных средств (по принятым, но не исполненным обязательствам), остатков денежных средств, свободных по виду финансового обеспечения и виду расхода.

Управление доходами

Классификация доходов от приносящей доход деятельности включает:

• доходы сверх установленного государственного задания от государственных услуг (выполнения работ) для физических и юридических лиц за плату;
• доходы в рамках уставной деятельности, включая арендные платежи (предоставление площадей недвижимого имущества по согласованию с учредителем, медицинской техники и предметов ухода);
• доходы от реализации активов учреждения;
• внереализационные доходы (признанные должником пени, штрафы);
• иные (пожертвования, дарение и т. д.).
• Основными принципами учета доходов являются:
• правовая осмотрительность при осуществлении приносящей доход деятельности;
• полнота поступающих доходов, их вероятность, регулярность поступления;
• способы расчета с пациентами за предоставленные медицинские услуги (наличные платежи, безналичные платежи; окончательный расчет с пациентом по платным медицинским услугам (доплата (возврат) пациентом (пациенту) денежных средств); предоставление медицинских услуг по программе добровольного медицинского страхования).

Таким образом, план доходов в управленческом учете может быть детализирован не только по видам, но и по срокам поступления доходов, по структурным подразделениям (соответствующим договорам), что позволит равномерно распределить расходы по источникам и временному отрезку.

В рамках управленческого учета необходимо предусмотреть формирование сводной накопительной справки (отчета) по доходам, с комментариями о причинах отклонений от утвержденного плана.

Политика доходов медицинского учреждения нацелена на удовлетворение потребностей населения в медицинских услугах, учреждения — в привлечении финансовых ресурсов (максимизация поступлений по фактически имеющимся источникам, например, путем увеличения реализации продукции и услуг, расширения номенклатуры источников поступлений).

В качестве примера приводим выписку из анализа исполнения ПФХД бюджетного учреждения здравоохранения по структуре доходов (видов финансового обеспечения) в течение года на определенную (заданную) дату (таблица 1).

Таблица 1

¹ ГЗ — субсидии на выполнение государственного (муниципального) задания.

² ПДД — приносящая доход деятельность согласно уставу.

³ Резерв — дебиторская задолженность (ожидаемое поступление денежных средств), возможно указание сроков поступления.

⁴ Обязательства — принятые обязательства согласно расчету начисленной заработной платы, актам выполненных работ (услуг), товарным накладным и др.

Управление расходами

Управленческий учет расходов определяет необходимость обеспечения рационального использования ресурсов (как финансовых, так и трудовых), экономическую обоснованность осуществляемых затрат медицинским учреждением, минимизацию затрат без ущерба качества оказываемых работ (услуг). Результатом проведенного анализа затрат является выявление причин отклонений фактических расходов от предусмотренных планом.

Кроме того, необходимо провести анализ долей различных направлений выплат в общем объеме — отношение затрат на выплату заработной платы, коммунальных услуг, сбалансированности расходов с источниками финансового обеспечения, — позволяющий обеспечить недопущение финансирования приносящей доход деятельности бюджетными средствами.

Выписка из анализа исполнения ПФХД бюджетного учреждения здравоохранения по структуре затрат (выплат) заработной платы по структурным подразделениям в течение года на определенную (заданную) дату приведена в таблице 2.

Таблица 2

¹ ГЗ — субсидии на выполнение государственного (муниципального) задания.

² ПДД — приносящая доход деятельность согласно уставу.

³ Резерв — дебиторская задолженность (ожидаемое поступление денежных средств), возможно указание сроков поступления.

⁴ Обязательства — принятые обязательства согласно расчету начисленной заработной платы, актам выполненных работ (услуг), товарным накладным и др.

Функциональная особенность Отчета об исполнении учреждением плана его финансово-хозяйственной деятельности (ф. 0503737), утвержденного приказом Минфина России от 25 марта 2011 г. № 33н «Об утверждении Инструкции о порядке составления, представления годовой, квартальной бухгалтерской отчетности государственных (муниципальных) бюджетных и автономных учреждений», не преду­сматривает полного анализа, необходимого для управленческого учета. Поэтому учреждение в рамках управленческого учета вправе предусмотреть формы промежуточного анализа исполнения ПФХД (сметы доходов/расходов).

Аналитический учет расходов

Можно выделить основные направления в учреждении здравоохранения:

• реализация одной услуги;
• реализация нескольких услуг.

Учреждение здравоохранения, реализующее одну услугу, вправе формировать ее себестоимость, не выделяя косвенных затрат.

Федеральному учреждению здравоохранения, реализующему несколько услуг, помимо определения прямых затрат на каждую услугу необходимо закрепить в рамках учетной политики способ распределения косвенных затрат, при этом использовать классификацию, установленную Положением о порядке формирования государственного задания на оказание государственных услуг (выполнение работ) в отношении федеральных государственных учреждений и финансового обеспечения выполнения государственного задания, утвержденного постановлением Правительства России от 26 июня 2015 г. № 640 (в части затрат базового норматива на оказание государственной (муниципальной) услуги) (далее — Постановление № 640).

Например, отразить в сформированной учетной политике учреждения здравоохранения, что относить к прямым затратам (заработная плата основного медперсонала, затраты на приобретение основных средств (медоборудования), расходных материалов), что к косвенным (общехозяйственным), распределяемым (заработная плата административно-управленческого персонала, коммунальные услуги, услуги связи, транспортные услуги, техническое обслуживание и т. д.), а также к нераспределяемым затратам, с отнесением на финансовый результат.

Филиальная сеть

ПФХД бюджетного (автономного) учреждения является также инструментом регулирования взаимоотношений с подведомственными учреждениями здравоохранения в части финансового планирования деятельности подведомственных учреждений:

• по структуре доходов;
• по эффективности расходов (целесообразности приобретения товаров, работ, услуг);
• по развитию материально-технической базы.

Представленная детализированная информация позволит головному учреждению осуществлять контроль расходования денежных средств по источникам финансового обеспечения (например, определить целесообразность приобретения материалов и запасных частей на плановые периоды или предусмотреть источник финансового обеспечения показателя «Коммунальные услуги» в случае повышения тарифов по регионам).

Кроме того, ПФХД подведомственных учреждений позволяет оценить экономический потенциал филиалов, принять управленческое решение о развитии (сокращении/укрупнении) филиальной сети бюджетного медицинского учреждения, внедрения (исключения) централизованного снабжения.

Проводя анализ поступлений (приносящей доход деятельности согласно уставу), необходимо учитывать:

• услуги, оказываемые пациентам сверх государственного (муниципального) задания;
• иные виды (установленные уставом) приносящей доход деятельности, наличие прейскурантов (обоснований) цен.

В целях проведения оценки финансово-хозяйственной деятельности подведомственных бюджетных учреждений здравоохранения необходимо провести анализ отдельных направлений затрат:

• оплата коммунальных услуг исходя из занимаемой площади (в оперативном управлении или арендованных площадей);
• выплата заработной платы с учетом положения о выплатах заработной платы исходя из штатной расстановки штатного расписания;
• оплата приобретения расходных материалов для оргтехники исходя из парка оргтехнического оборудования рабочих мест и т. п.

Обратите внимание, что в случае оказания федеральным бюджетным (автономным) учреждением сверх установленного государственного задания государственных услуг (выполнения работ) для физических и юридических лиц за плату, а также осуществления иной приносящей доход деятельности затраты на уплату налогов, в качестве объекта налогообложения по которым признается имущество учреждения, рассчитываются с применением коэффициента платной деятельности. Он определяется как отношение планируемого объема субсидии на финансовое обеспечение выполнения государственного задания к общей сумме планируемых поступлений, включающей поступления от субсидии и доходов от платной деятельности, определяемых исходя из объемов указанных поступлений, полученных в отчетном финансовом году.

При расчете коэффициента платной деятельности не учитываются поступления в виде целевых субсидий, предоставляемых из федерального бюджета, грантов, пожертвований, прочих безвозмездных поступлений от физических и юридических лиц, а также средства, поступающие в порядке возмещения расходов, понесенных в связи с эксплуатацией федерального имущества, переданного в аренду (безвозмездное пользование) (п. 33 Постановления № 640).

Справочно.

Условия и порядок выдачи сертификата специалиста медицинским и фармацевтическим работникам утверждены приказом Минздрава России от 29 ноября 2012 г. № 982н.

В заключение

Проведя комплексный анализ в рамках управленческого учета (менеджмента), следует сформировать определенные выводы для улучшения перспектив развития бюджетного (казенного) учреждения здравоохранения:

• эффективность использования недвижимого имущества в оперативном управлении;
• наличие (необходимость) аренды недвижимого имущества;
• необходимость приносящей доход деятельности, ее развитие;
• распределение объема субсидии на выполнение государственного задания по направлениям затрат (для бюджетного (автономного) учреждения);
• обоснованность (взвешенность) внесения изменений в план финансово-хозяйственной деятельности бюджетного (автономного) учреждения и смету доходов/расходов казенного учреждения здравоохранения;
• цели направления денежных средств от приносящей доход деятельности бюджетного (автономного) учреждения (развитие материально-технической базы, внедрение новых технологий, повышение квалификации медперсонала и др.).